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1995年11月02日，聯(lián)邦康復(fù)工作協(xié)會通過門診醫(yī)療康復(fù)框架建議，權(quán)威發(fā)布了構(gòu)建和組件門診醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的聲明。就近的康復(fù)機構(gòu)，可以簡化康復(fù)對象融入到普通的工作和社會環(huán)境中的過程，通過結(jié)合現(xiàn)實生活與康復(fù)工作，促進改善自我護理能力。此外，門診康復(fù)還設(shè)立有私人團隊，由于某些醫(yī)學(xué)特征和個人原因，住院康復(fù)治療不具備這項配置。德語翻譯公司

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在過去的時間里，門診醫(yī)療康復(fù)中所積累的經(jīng)驗和法律基礎(chǔ)的發(fā)展，是制定框架建議和針對癥狀制定計劃的誘因。當(dāng)前的新版本文件主要說明的是，從“損害、功能障礙和損傷的國際分類標(biāo)準(zhǔn)（ICIDH-1）”拓展到“功能障礙和殘疾的國際分類標(biāo)準(zhǔn)（ICIDH-2）”。

 

董事會和管理層對“門診醫(yī)學(xué)康復(fù)工作組所做的問卷調(diào)查”，和項目組成員制定的針對癥狀的康復(fù)方法以及在新版本框架建議的編輯中所做的工作，表示感謝。

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1 普通部分                                                               

  序言

疾病范圍變化的原因有，慢性疾病的增加、老年人口數(shù)量的上升和由立法者確立的延遲退休時間的趨勢，這些都導(dǎo)致對康復(fù)醫(yī)療的需求不斷增加，同時他們還有著不同的生活條件和習(xí)慣。

 

因此，除了住院醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)，還應(yīng)設(shè)立門診機構(gòu)，它遵循就近原則，可以完善治療服務(wù)，并且根據(jù)特殊情況靈活調(diào)整治療方案。

 

此外，門診康復(fù)還設(shè)立有私人團隊，由于某些醫(yī)學(xué)特征和個人原因，住院康復(fù)治療不具備這項配置。

 

如住院康復(fù)一樣，門診醫(yī)療康復(fù)*）也需要統(tǒng)一的治療方法，其中包括身體、心理和社會態(tài)度方面的康復(fù)。同樣，復(fù)雜性、跨學(xué)科和個性化原則也適用于這里。

 

以下機構(gòu)是符合需要的公共門診康復(fù)機構(gòu)，并且以保證統(tǒng)一原則和目標(biāo)服務(wù)為導(dǎo)向

 

 波恩AOK聯(lián)邦協(xié)會

 艾森聯(lián)邦醫(yī)療保險協(xié)會

 貝爾吉施格拉德巴赫IKK聯(lián)邦協(xié)會

 漢堡See醫(yī)療保險協(xié)會

 卡塞爾聯(lián)邦農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會

 波鴻聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險協(xié)會

 西格堡員工醫(yī)療保險協(xié)會

 

*）門診醫(yī)療康復(fù)的概念也包括半住院康復(fù)。

 

  西格堡AEV工人補充醫(yī)療協(xié)會

  德國美茵河畔法蘭克福養(yǎng)老保險協(xié)會

  卡塞爾農(nóng)業(yè)養(yǎng)老基金聯(lián)合會

  圣奧古斯丁商業(yè)專業(yè)合作總會

  慕尼黑聯(lián)邦意外保險協(xié)會

  卡塞爾聯(lián)邦農(nóng)業(yè)專業(yè)協(xié)會，和

 科隆聯(lián)邦醫(yī)生聯(lián)合會

 

根據(jù)聯(lián)邦康復(fù)工作協(xié)會和醫(yī)療保險核心組織的醫(yī)療服務(wù)，給出以下建議*）。

 

*）沒有涉及意外保險的特殊規(guī)定。

 

1. 緒論

框架建議涉及以下領(lǐng)域，原理、前提條件和門診醫(yī)療康復(fù)目標(biāo)的普通部分，以及門診心血管病和神經(jīng)康復(fù)以及肌肉骨骼疾病康復(fù)方面的根據(jù)癥狀確定的處理方法特殊部分。

 

2. 原理

2.1 概念定義

醫(yī)學(xué)康復(fù)的概念上的參考標(biāo)準(zhǔn)是，生物和心理社會的疾病后續(xù)問題模型和相應(yīng)的分類，例如：把“損傷、殘疾和障礙的國際分類”（ICIDH）*）視為疾病后續(xù)問題的分類標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ICIDH，使用德語描述損傷、能力障礙、殘疾和情境因素**）對疾病的影響，定義如下：

 

損傷

損傷是所有類型的傷害，或者在心理、生理和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)或者功能方面有問題。

這里特別包括

·體內(nèi)器官或者新陳代謝的損傷

·感覺上的損傷，例如：疼痛

·精神或者思維方面的損傷，例如：思維障礙、失憶、受到刺激和情緒方面的問題；其中也包括由于酒精、藥品或者毒品而造成的損傷

 

*）見ICIDH - 損傷、殘疾和障礙的國際分類，作者：Matthesius，Jochheim，Barolin，Heinz，Ullstein Mosby，柏林/威斯巴登，1995年

**）見ICIDH -2：損傷、殘疾和障礙的國際分類。β- 2草案，完整版，日內(nèi)瓦，世界衛(wèi)生組織，1999年。

 

·骨骼系統(tǒng)的損傷，如：主動和被動移動能力以及姿勢保持的障礙；其中也包括肢體缺損如：截肢

·語言、聽力或者視力功能的損傷

·毀容。

 

能力障礙

能力障礙是所有類型的能力受限或者能力喪失（由于損傷導(dǎo)致）、某些類型的活動能力喪失、視為“非正常”人類行為的能力障礙（尤其在個人生活方面）。能力障礙具體包括：

·心理承受力、運動、普通身體移動能力和技能方面的障礙

·行為障礙

·溝通障礙

·自我護理障礙。

 

殘疾

殘疾是，由于損傷或者能力障礙而引起的問題，并且相關(guān)人群受到不公平的待遇，這些人群本可以擔(dān)負(fù)某些角色，但是受到排擠或者不為錄用（與性別、年齡以及社會和文化因素有關(guān)）。

其中殘疾具體包括

·周圍環(huán)境中的方向感

·身體不受控制（自我護理方面）

·活動性（周圍環(huán)境中的活動）

·行為能力（培訓(xùn)、工作能力、家務(wù)能力）

·社會融合

·獨立經(jīng)濟能力（保證基本生活費用）。

 

情境因素和風(fēng)險因素

情境因素表示，一個人的所有生活背景。它包括所有的環(huán)境因素和個人因素，身體、精神和心理上的問題對某些人群影響較大。情境因素與ICIDH有著相互的制約作用（損傷、能力障礙、殘疾）。

 

環(huán)境因素表示，某些人群根據(jù)身體、社會和態(tài)度情況而處理事務(wù)。

 

環(huán)境因素包括：

·產(chǎn)品和技術(shù)，

例如：訓(xùn)練日常生活中的活動能力時，有或者沒有支持輔助工具，如：自我護理和家務(wù)輔助工具，個人活動的輔助工具，溝通和了解信息的輔助工具

·自然和由人類改變的世界

例如：無障礙或者針對殘疾人準(zhǔn)備的基礎(chǔ)設(shè)施、住房、辦公和公共大樓、針對殘疾人準(zhǔn)備的運輸車輛、街道

·幫助和關(guān)系

例如：有或者沒有支持和幫助的人員（家庭成員、同事、朋友）

·態(tài)度、價值和解釋

例如：影響態(tài)度和社會生活的所有價值、標(biāo)準(zhǔn)、態(tài)度和解釋，如人類之間的關(guān)系，從地方上升到政治、經(jīng)濟和法律層面

·服務(wù)

例如：有或者沒有，當(dāng)?shù)鼗蛘叩貐^(qū)的公共或者私人類型的康復(fù)服務(wù)

·政治層面，包括組織和機構(gòu)

例如：在不同的社會領(lǐng)域有或者沒有，法律、規(guī)范、規(guī)定、法令和標(biāo)準(zhǔn)、職能和服務(wù)、規(guī)劃或者其它的基礎(chǔ)活動能力。

 

個人因素是個人特質(zhì)或者特征，例如：年齡、性別、教育和培訓(xùn)、經(jīng)驗、個性和性格、其它的健康問題、健身、生活方式、習(xí)慣、培養(yǎng)、抗拒力、職業(yè)以及過去和目前的經(jīng)歷。

 

情境因素可能會對損傷、能力障礙或者殘疾以及后期的康復(fù)流程造成正面的影響（正面的情境因素）。因此，應(yīng)盡可能早地辨認(rèn)和運用這些促進康復(fù)的因素（康復(fù)的資源理念）。

 

情境因素也可能會對損傷、能力障礙或者殘疾以及后期的康復(fù)流程造成負(fù)面的影響（正面的情境因素）。部分負(fù)面情境因素甚至可以理解為健康或者疾病風(fēng)險，但是其作用機制始終不清楚。應(yīng)根據(jù)不同的征兆評估情境因素（見特殊部分II）。

 

在負(fù)面情境因素的范圍內(nèi)，也應(yīng)注意確定的康復(fù)醫(yī)療的風(fēng)險因素方法（例如：超重、抽煙、喝酒）。

 

因此，在門診醫(yī)療康復(fù)的征兆評估中和做出社會醫(yī)療判斷時，應(yīng)注意情境因素和風(fēng)險因素。此外，也應(yīng)考慮康復(fù)患者的個人生活情況和抗拒力，對社會網(wǎng)絡(luò)和社會幫助形式（社會支持）的影響。

 

2.2 康復(fù)方法

醫(yī)療方法是統(tǒng)一的方法，包括認(rèn)識、處理和治療由于損傷而造成的能力障礙，治療威脅或者已經(jīng)明顯影響工作和社會生活的疾病。此外，從融入到工作、職業(yè)和社會環(huán)境的角度來看，認(rèn)真分析情境因素和風(fēng)險因素對康復(fù)效果有很大影響。

 

具體操作如下，根據(jù)醫(yī)學(xué)、教育、職業(yè)和社會領(lǐng)域，主要結(jié)合醫(yī)生、護理、理療、運動治療、言語治療/語言治療、飲食和心理療法，采取綜合治療措施，通過抑制疾病擴散和轉(zhuǎn)變態(tài)度，從而達到降低健康風(fēng)險因素的效果。

 

2.3與療養(yǎng)護理的區(qū)別

盡管不能也不應(yīng)該具體區(qū)分各護理領(lǐng)域的差別，但是應(yīng)注意療養(yǎng)和康復(fù)的主要重點和首要目標(biāo)。整體上來說，有以下差別：

 

SGS V的療養(yǎng)護理與醫(yī)學(xué)康復(fù)的差別是

- 主要把臨床表現(xiàn)作為疾病/損傷的判斷重點

和

- 以治療或者減輕癥狀（因果治療），或者如果有慢性病傾向，防止繼續(xù)惡化以及緩和疼痛為目標(biāo)

和

- 避免出現(xiàn)其它的疾病。

 

首先根據(jù)因果關(guān)系進行療養(yǎng)護理。它的概念上的參考標(biāo)準(zhǔn)是，生物和醫(yī)療疾病模型，以及根據(jù)發(fā)病機理和現(xiàn)場癥狀做出的相應(yīng)分類ICD-10*）。

 

與此相反，醫(yī)療康復(fù)以疾病和障礙的生物和心理社會模型為基礎(chǔ)，把健康和疾病作為生理、精神和社會相互影響的結(jié)果。

 

2.4 基礎(chǔ)

醫(yī)療康復(fù)主要包括：

- 說明并且評估康復(fù)診斷、損傷、能力障礙和殘疾以及情境和風(fēng)險組合因素

- 康復(fù)計劃和康復(fù)目標(biāo)的說明

- 進行康復(fù)治療和檢查

- 康復(fù)流程和結(jié)果的文件說明，主要說明康復(fù)目標(biāo)。

 

*）見疾病和相關(guān)健康問題的國際靜態(tài)分類，版本10，出版商：德國醫(yī)學(xué)文件和信息研究院（DJMDJ），Hans Huber出版，伯爾尼/哥廷根，1999年。

 

3. 跡象/醫(yī)療的前提條件

為了解釋醫(yī)療康復(fù)措施的必要性和目標(biāo)，應(yīng)從社會醫(yī)療角度檢查以下前提條件：

- 康復(fù)需要

- 康復(fù)能力

- 康復(fù)診斷。

 

前提條件的定義如下：

 

3.1 康復(fù)需要

康復(fù)需要的含義是，如果（由于損傷導(dǎo)致的后續(xù)問題）暫時的能力障礙，威脅或者已經(jīng)影響到工作和社會生活，則除了療養(yǎng)護理，還應(yīng)采取醫(yī)療康復(fù)措施。針對上面所述的能力障礙，應(yīng)盡量避免、克制、改善或者防止惡化。

 

3.2 康復(fù)能力

康復(fù)能力的概念是，康復(fù)患者參加適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動后，軀體和精神的狀態(tài)（活動能力或者可活動能力，心理承受力）。

 

3.3 康復(fù)診斷

康復(fù)診斷是醫(yī)療方面的概率說明

- 以疾病、目前的狀況、代償作用/癥狀消失能力為基礎(chǔ)，注意并且改善個人情況（康復(fù)能力，包括心理社會因素）

- 確定的康復(fù)目標(biāo)的可達性

- 適當(dāng)?shù)目祻?fù)措施

- 在必要的時間段內(nèi)。

 

4. 個人的前提條件

除了醫(yī)學(xué)的前提條件，康復(fù)患者必須在門診康復(fù)中

- 具有必要的活動能力，和

- 可以在預(yù)計的時間內(nèi)到達康復(fù)機構(gòu)。

必須保證康復(fù)患者的家庭護理。

 

5. 康復(fù)目標(biāo)      

5.1普通康復(fù)目標(biāo)

醫(yī)療康復(fù)的目標(biāo)是，如果由于損傷導(dǎo)致暫時的能力障礙，威脅或者已經(jīng)影響到部分工作和社會生活，則應(yīng)通過前期的康復(fù)措施避免、克制、改善或者防止惡化�？祻�(fù)患者應(yīng)該可以通過特定類型和方法的康復(fù)措施（重新）盡可能獲得工作能力，或者日常生活的某些“正常”人群的活動能力（根據(jù)個人生活情況而定）。

 

通過以下措施可以達到這一目標(biāo)

- 完全恢復(fù)原來的機能、功能或者能力和社會角色（恢復(fù)原狀）

- 盡可能恢復(fù)原來的機能、功能或者能力和社會角色（恢復(fù)最佳狀態(tài)）

- 運用“備用策略”，或者使用維持功能和能力（代償作用）

- 根據(jù)能力障礙或者康復(fù)患者的殘疾情況，調(diào)整環(huán)境條件（適應(yīng)性變化）。

 

根據(jù)康復(fù)患者的康復(fù)需要、康復(fù)能力和康復(fù)診斷以及社會醫(yī)療聲明，確定個性化的康復(fù)目標(biāo)。

 

5.2 保險機構(gòu)方面的康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)目標(biāo)是

- 醫(yī)療保險機構(gòu)預(yù)防可能發(fā)生障礙或者需要護理的情況，如果出現(xiàn)，則予以克服、改善或者防止惡化

- 養(yǎng)老保險機構(gòu)控制或者抑制疾病或者身體、精神或者心理上對保險人工作能力的影響，防止保險人喪失工作能力或者防止保險人過早離開職場生涯，或者盡可能使保險人重新融入到職場生活中

- 意外事故保險機構(gòu)抑制或者改善，由于工作意外事故或者職業(yè)疾病而影響健康，預(yù)防惡化，減輕后續(xù)影響，盡可能使傷者重新工作。

其中可以采取醫(yī)療康復(fù)門診形式，特別是

- 縮短喪失工作能力的時間，特別是逐漸地融入到工作生活中

- 通過早期的治療措施，降低接觸障礙，重新適應(yīng)工作生活（例如：符合人體工程學(xué)的工作場所設(shè)計）

- 促進并且（重新）融入到生活環(huán)境中

- 通過現(xiàn)實生活（家庭、日常生活的壓力、工作環(huán)境）中的康復(fù)努力，激活康復(fù)患者的自我護理能力

- 后期護理中的通力合作（例如：康復(fù)運動、機能訓(xùn)練、自我護理團隊的協(xié)調(diào)、與全職醫(yī)生的合作）

- 運用現(xiàn)有的互補性社會救助網(wǎng)絡(luò)（例如：社會福利站、職場協(xié)調(diào)專家服務(wù)機構(gòu)），促進社會包容性。

                                                             

6. 門診康復(fù)的目的

 

門診康復(fù)可以*）

- 代替住院康復(fù)措施，視為獨立的跨學(xué)科方法

- 在開始住院的康復(fù)計劃中，通過門診康復(fù)減少住院康復(fù)措施

- 結(jié)合住院康復(fù)措施

以重新回到工作生活為目的。

 

7. 門診康復(fù)的服務(wù)機構(gòu)

根據(jù)康復(fù)患者的日常生活條件，提供的就近門診康復(fù)服務(wù)、足夠的治療密度和質(zhì)量保證，有效地完善了康復(fù)患者的服務(wù)條件，也就是說，根據(jù)不同的個人康復(fù)需要，設(shè)立靈活的護理機構(gòu)。

 

出于方法和經(jīng)濟方面的考慮，門診康復(fù)措施應(yīng)具有足夠的康復(fù)收益，組建有資質(zhì)的康復(fù)團隊，這樣可以有效地保證措施質(zhì)量。

 

根據(jù)規(guī)定設(shè)立的門診康復(fù)機構(gòu)應(yīng)可以提供符合要求的、各種不同的服務(wù)，以住院康復(fù)目標(biāo)為導(dǎo)向。必須可以根據(jù)門診康復(fù)的目標(biāo)，隨時適應(yīng)對康復(fù)診斷、康復(fù)計劃、康復(fù)執(zhí)行以及結(jié)果控制和文件記錄方面的要求。必須保證康復(fù)患者的咨詢、計劃措施以及質(zhì)量保證和措施經(jīng)濟性的需要。

 

*）1984年09月01日確定的，采取醫(yī)療康復(fù)措施時，關(guān)于經(jīng)濟性和節(jié)約性原理的整體協(xié)議第3條，BAR

 

組建門診康復(fù)機構(gòu)的目標(biāo)是，優(yōu)化康復(fù)患者的康復(fù)服務(wù)以及其它護理領(lǐng)域的壓力（例如：療養(yǎng)護理，住院醫(yī)療康復(fù)）。

 

8. 排除標(biāo)準(zhǔn)

在門診康復(fù)中，應(yīng)在整體治療計劃方面，注意普通的排除標(biāo)準(zhǔn)。

與門診康復(fù)相反的標(biāo)準(zhǔn)如下：

- 療養(yǎng)治療，包括療養(yǎng)和輔助工具護理可以滿足需要

- 有必要在康復(fù)醫(yī)院中進行住院治療

 

·可能由于沒有充分進行門診康復(fù)治療，而造成的損傷或者能力障礙的類型或者程度

·可能由于沒有充分進行門診康復(fù)治療，而造成的不同癥狀的高多發(fā)病率

·較低的心理抗壓能力

·護理照顧和定期醫(yī)生檢查的必要性

·臨時降壓的必要性和與社會環(huán)境的疏遠。

 

此外，應(yīng)注意癥狀方面的排除標(biāo)準(zhǔn)（見特殊部分II）。

 

9. 對門診康復(fù)機構(gòu)的要求

通過相應(yīng)征兆確定的治療方法，在有資質(zhì)的機構(gòu)中進行門診康復(fù)，治療方法應(yīng)以科學(xué)知識為準(zhǔn)則，根據(jù)復(fù)雜性、跨學(xué)科和個性化的原則，定義康復(fù)內(nèi)容和目標(biāo)。

 

9.1 統(tǒng)一的治療方法

除了根據(jù)征兆確定的治療方法，決定機構(gòu)治療方法的還有融入職業(yè)和社會生活、多發(fā)病率的問題、疾病處理以及情景和風(fēng)險因素的因果關(guān)系。因此，門診康復(fù)也應(yīng)包括改變不正常的狀況，例如：超重、久坐不動、上癮行為以及身體和精神上的緊張。必須保證社會醫(yī)療判斷的準(zhǔn)確性。

 

9.2 康復(fù)理念

門診康復(fù)機構(gòu)必須可以提供結(jié)構(gòu)性康復(fù)方法，它可以滿足康復(fù)患者人群（征兆）的特殊治療要求。

 

9.3 診斷

必須可以在機構(gòu)中進行康復(fù)診斷。此外，應(yīng)提供全面的社會病歷以及工作病例。

 

開始門診康復(fù)前，應(yīng)已經(jīng)進行了必要的醫(yī)療診斷（包括鑒別診斷），減輕康復(fù)患者的負(fù)擔(dān)，避免治療時間中斷和費用增加。

 

9.4 康復(fù)計劃

對每個康復(fù)患者來說，應(yīng)制定一個詳細(xì)的個人康復(fù)計劃，其中包括各種治療領(lǐng)域的目標(biāo)，和抑制（慢性）疾病以及后續(xù)問題的長期策略�？祻�(fù)計劃必須具有地域性和治療服務(wù)方面的特征。應(yīng)由醫(yī)生和其他康復(fù)團隊的成員，共同制定康復(fù)計劃，并且在治療過程中根據(jù)實時情況進行調(diào)整�？祻�(fù)患者和他的家屬/關(guān)系人，應(yīng)參與康復(fù)計劃和調(diào)整的制定。

 

制定康復(fù)計劃時，也應(yīng)考慮其它的措施，例如：除了必要的工作能力方面的激勵措施，還有必要的住宅改造、輔助工具的選擇和家庭護理計劃方面的咨詢建議。此外，應(yīng)與相關(guān)的自我護理團隊建立聯(lián)系。

 

9.5 醫(yī)生服務(wù)和責(zé)任

必須由具有主要適應(yīng)癥專業(yè)職稱的醫(yī)生負(fù)責(zé)并且提供門診康復(fù)服務(wù)，醫(yī)生應(yīng)至少擁有兩年的康復(fù)和社會醫(yī)療經(jīng)驗，并且具有康復(fù)學(xué)或者社會醫(yī)療學(xué)的職稱。主任醫(yī)師的任務(wù)是，實施或者安排要求的康復(fù)診斷措施，確定適當(dāng)?shù)膫�性化康復(fù)措施，保證其質(zhì)量，根據(jù)康復(fù)計劃治療并且護理患者。

 

主任醫(yī)師或者由他委任的永久代理人，必須在機構(gòu)營業(yè)時間內(nèi)在場并且可以開展工作。

 

主任醫(yī)師的其它任務(wù)主要是：

- 指導(dǎo)康復(fù)團隊

- 協(xié)調(diào)和商討康復(fù)計劃

- 定期（至少每周1次）進行與患者有關(guān)的團隊討論

- 與前期和后期的治療醫(yī)生、相關(guān)醫(yī)生和相關(guān)服務(wù)人員合作

- 進行中間檢查，調(diào)整康復(fù)計劃

- 最終檢查

 

- 離院報告，社會醫(yī)療的評估和在后期護理的范圍內(nèi)采取其它措施的提示。

 

9.6 康復(fù)團隊和資格

根據(jù)不同的疾病征兆要求，門診機構(gòu)的康復(fù)團隊由醫(yī)生和非醫(yī)生專業(yè)人員組成，例如：生理治療師/生理治療師、按摩師和醫(yī)學(xué)沐浴師、運動治療師、言語治療師/語言治療師、臨床心理學(xué)家、社會人員/社會工作者、運動教練/運動治療師、飲食助理和病人護理專業(yè)人員。

 

針對康復(fù)團隊中的每個專業(yè)小組，都要求他們具有根據(jù)征兆確定治療方法（見特殊部分II）的資格和專業(yè)經(jīng)驗。

 

9.6.1 男/女醫(yī)生*）

主任醫(yī)師的說明見第9.5章。如機構(gòu)的主任醫(yī)師，主任醫(yī)師的代理人必須具有相同的資質(zhì)。

 

其他醫(yī)生必須具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格和臨床經(jīng)驗。

 

9.6.2生理治療師/理療師

- 國家認(rèn)可的生理治療師/理療師，最好具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格或者再培訓(xùn)證明，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任全職生理治療師/理療師的經(jīng)驗。

 

9.6.3 按摩師和醫(yī)學(xué)沐浴師

- 國家認(rèn)可的按摩師和醫(yī)學(xué)沐浴師，最好具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格或者再培訓(xùn)證明，和

- 在運動學(xué)和醫(yī)療綜合療法方面擁有基礎(chǔ)知識，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任全職按摩師和醫(yī)學(xué)沐浴師的經(jīng)驗。

 

*）下面，將不再特殊說明女性的專業(yè)職稱。

 

9.6.4 運動治療師

- 國家認(rèn)可的運動治療師，最好具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格或者再培訓(xùn)證明，和

- 在工作康復(fù)措施、運動學(xué)、工作崗位調(diào)整方面擁有基礎(chǔ)知識，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任全職運動治療師的經(jīng)驗。

 

9.6.5言語治療師/語言治療師

- 國家認(rèn)可的言語治療師/語言治療師，最好具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格或者再培訓(xùn)證明，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任全職言語治療師/語言治療師的經(jīng)驗。

 

9.6.6 臨床心理學(xué)家

- 心理學(xué)碩士，和

- 最好是由專業(yè)協(xié)會認(rèn)可的臨床神經(jīng)心理學(xué)家

- 最好具有其它的心理治療資質(zhì)，和

- 其它的降低心理壓力的技術(shù)資質(zhì)（例如：自我訓(xùn)練，雅各布森的漸進性肌肉放松），和

- 團隊領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)驗，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任全職心理學(xué)家的經(jīng)驗。

 

9.6.7 社會人員/社會工作者

- 碩士/國家認(rèn)可的社會人員或者社會工作者，和

- 特殊情況下的工作經(jīng)驗，和

- 衛(wèi)生保健方面的培訓(xùn)、再培訓(xùn)和繼續(xù)培訓(xùn)，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任社會人員或者社會工作者的經(jīng)驗。

 

9.6.8飲食助理

- 國家認(rèn)可的飲食助理，最好具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格或者再培訓(xùn)證明，和

- 有至少2年的在飲食和營養(yǎng)咨詢機構(gòu)擔(dān)任飲食助理的經(jīng)驗。

 

9.6.9 病人護理專業(yè)人員

- 國家認(rèn)可的病人護理專業(yè)人員，最好具有根據(jù)征兆確定治療方法的資格或者再培訓(xùn)證明，和

- 有業(yè)余的醫(yī)療專業(yè)咨詢、指導(dǎo)和實踐的經(jīng)驗，和

- 有至少2年的在醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)任病人護理專業(yè)人員的經(jīng)驗。

 

9.6.10 運動教練/運動治療師

- 碩士頭銜的運動教練知識培訓(xùn)，主攻醫(yī)療方向（例如：康復(fù)專業(yè)），或者具有移動治療/運動治療的資質(zhì)，和

- 在醫(yī)療綜合療法方面擁有再培訓(xùn)證明，和

- 有至少2年的在康復(fù)機構(gòu)擔(dān)任運動教練/運動治療師的經(jīng)驗。

 

10. 空間配置

門診康復(fù)機構(gòu)的空間配置必須具有以下特征，即：可以根據(jù)相應(yīng)的征兆康復(fù)療法，進行調(diào)整。

 

11. 儀器配置

儀器配置必須可以保證根據(jù)癥狀進行功能診斷和治療。如果可以，應(yīng)在門診康復(fù)中聯(lián)合使用外部儀器。

 

12. 治療要素

門診康復(fù)的治療要素主要包括

- 醫(yī)生治療和康復(fù)流程的維護、計劃和監(jiān)控

- 提供藥物和相關(guān)物品

- 物理療法/運動療法，包括物理學(xué)療法、移動療法和運動療法

- 人體工程學(xué)療法

- 語言療法

- 心理學(xué)咨詢/精神療法

- 心理社會咨詢（也包括職業(yè)康復(fù)）和護理

- 信息、動機和培訓(xùn)計劃（衛(wèi)生培訓(xùn)、訓(xùn)練）

- 病人護理

- 與職業(yè)有關(guān)的措施（例如：心理壓力測試，工作療法）

- 營養(yǎng)咨詢。

 

根據(jù)相應(yīng)的癥狀，所使用的治療要素也不盡相同。

 

13. 履行服務(wù)

可以在開始服務(wù)前，由相應(yīng)的康復(fù)機構(gòu)（醫(yī)療、養(yǎng)老、意外保險機構(gòu)）采取臨床康復(fù)措施。根據(jù)癥狀情況和個人的康復(fù)目標(biāo)，確定措施范圍、持續(xù)時間和強度。

 

為了達到和保證門診康復(fù)的目標(biāo)，還特別提供以下額外服務(wù)

- 收費的額外服務(wù)（疾病津貼、過渡津貼、受傷津貼）

- 旅行費用補償

- 操作幫助

- 家政幫助

- 康復(fù)運動、功能訓(xùn)練。

 

14. 延長服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

從個性化和以結(jié)果為目標(biāo)的康復(fù)角度來看，根據(jù)前期許可和合理情況的解釋，也可以在門診領(lǐng)域內(nèi)延長相應(yīng)的服務(wù)時間

- 根據(jù)合理的康復(fù)診斷和現(xiàn)有的康復(fù)能力（例如：并發(fā)癥），延長服務(wù)，以達到康復(fù)目標(biāo)。

 

15. 職業(yè)康復(fù)

在門診康復(fù)過程中，可以根據(jù)需要，為工作適齡的老年康復(fù)患者提供職業(yè)康復(fù)的咨詢幫助。如果康復(fù)患者同意，可以與主任醫(yī)生或者雇主討論，由康復(fù)專業(yè)咨詢?nèi)藛T采取康復(fù)措施，檢查職業(yè)康復(fù)結(jié)果，例如：逐步地融入到工作生活中，或者提供職業(yè)康復(fù)的其它措施。

 

康復(fù)團隊的成員，是回答職業(yè)康復(fù)問題的固定溝通人員或者聯(lián)系人。

 

如果預(yù)測，以目前的康復(fù)狀態(tài)不能回到原來的工作崗位，并且企業(yè)內(nèi)部也不能為其調(diào)換崗位，或者不能為其提供殘疾人工作崗位，則應(yīng)咨詢職業(yè)康復(fù)的主管機構(gòu)。

 

16. 離院報告

門診康復(fù)措施結(jié)束后，治療醫(yī)生和主管康復(fù)機構(gòu)將獲得一份離院報告，其中必須包含以下說明：

- 康復(fù)流程和期間采取的康復(fù)措施

- 最終的功能診斷和社會醫(yī)療評估的結(jié)果；其中包括以下方面的建議

·根據(jù)職業(yè)背景，確定工作生活的能力

·日常生活的自主能力，特別是心理社會狀況和/或者，避免或者減少需要護理的建議

·疾病處理和生活習(xí)慣，包括改變生活習(xí)慣的風(fēng)險因素因果關(guān)系和原因

- 建議獲得其它服務(wù)，保證成功康復(fù)（例如：促進就業(yè)的康復(fù)、康復(fù)運動和康復(fù)訓(xùn)練）

- 重新融入到社會環(huán)境的建議，或者心理社會方面的照顧。

 

如果在離院報告中說明了采取措施的建議，則也應(yīng)在康復(fù)患者的同意下，在離院報告中說明具體的醫(yī)生服務(wù)建議。

 

17. 合作

門診康復(fù)機構(gòu)與其他參與康復(fù)患者護理的人員和機構(gòu)（例如：全職醫(yī)生、急癥醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、指導(dǎo)醫(yī)生、公共健康服務(wù)部門、社會福利站、自我護理團隊）緊密合作。

 

通過明確目標(biāo)的組織和合作形式，保證門診康復(fù)成為地區(qū)護理結(jié)構(gòu)的一個重要部分，并且盡可能快和長期的使康復(fù)患者重新融入到社會中。

 

18. 文件記錄

每名康復(fù)患者都應(yīng)有一個醫(yī)院檔案，從中可以得知康復(fù)患者的診斷和已經(jīng)執(zhí)行/計劃執(zhí)行的治療方案，保證康復(fù)流程的透明公開性和可比較性。文件記錄必須包括以下內(nèi)容：

- 康復(fù)患者的個人康復(fù)計劃，包括治療要素的類型、頻率和強度

- 治療手冊/治療日記中的康復(fù)患者治療記錄

- 所有得出的病例數(shù)據(jù)、臨床診斷和其解釋

- 在某個時間段以及最終檢查/鑒定之間定義的，康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)結(jié)果的評估

- 訪問者的說明和團隊討論/案例會談

- 離院報告。

 

19. 質(zhì)量保證

門診康復(fù)機構(gòu)，有義務(wù)參與康復(fù)保險機構(gòu)組織的質(zhì)保項目計劃。

 

19.1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量

為了保證門診治療的質(zhì)量結(jié)構(gòu)，必須滿足框架建議中提出了對康復(fù)機構(gòu)人員、空間和儀器配置的要求。

 

19.2 流程質(zhì)量

門診康復(fù)流程的質(zhì)量規(guī)定是機構(gòu)的康復(fù)理念和康復(fù)患者的個人康復(fù)計劃。應(yīng)根據(jù)患者的標(biāo)準(zhǔn)文件記錄，保證按照康復(fù)計劃（措施的類型、頻率、持續(xù)時間和強度）實施治療。

 

19.3 結(jié)果質(zhì)量

應(yīng)在中間檢查和最終鑒定的范圍內(nèi)審查并且記錄，達到個人康復(fù)計劃中定義的哪些康復(fù)目標(biāo)。如果出于醫(yī)療原因有必要作出調(diào)整，則可以修改康復(fù)目標(biāo)和/或者康復(fù)計劃。

 

應(yīng)根據(jù)為達到目標(biāo)所需的知識，采取建議的措施和計劃，爭取達到融入到社會和工作生活的狀態(tài)。

 

20.措施終止

只有當(dāng)康復(fù)措施表現(xiàn)出第8章中所述的排除特征后，或者如果達到康復(fù)目標(biāo)，或者不滿足醫(yī)療前提條件，才可以終止門診康復(fù)措施。

 

II 特殊部分

肌肉骨骼疾病的門診康復(fù)療法

 

1. 一般性

肌肉骨骼疾病中的門診*）康復(fù)療法包括，門診風(fēng)濕病和骨科康復(fù)。通常，該療法針對慢性、階段性或者連續(xù)漸進的疾病過程，同時根據(jù)交替的疾病過程和疾病影響，調(diào)整康復(fù)療法**）。

 

2. 跡象/醫(yī)療前提條件

肌肉骨骼疾病的門診康復(fù)治療適用于

- 由于肌肉骨骼疾病或者受傷造成的后續(xù)傷害，有暫時的能力障礙，或者威脅和已經(jīng)很清楚地威脅到能力，也就是需要康復(fù)治療，

- 具有康復(fù)能力，

- 可以進行證明的康復(fù)診斷，

- 滿足個性化的前提條件。

在一般性中定義了上面所述的概念。

 

根據(jù)肌肉骨骼疾病中的社會醫(yī)療特征，門診康復(fù)不僅以醫(yī)療診斷為前提條件，而且還有第2.3至2.6章中所述的損傷、能力障礙和殘疾以及情境因素和風(fēng)險因素的整體分析和評估。

 

 

 

*）門診康復(fù)的概念也包括半住院康復(fù)。

**）在意外醫(yī)療保險中，應(yīng)注意其它門診物理療法（EAP）的服務(wù)形式。

 

2.1先決條件/診斷

肌肉骨骼疾病中的門診康復(fù)先決條件是，應(yīng)至少有以下疾病中的一種。

 

2.1.1 由發(fā)炎和新陳代謝引起的肌肉骨骼疾病

主要有：

- 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和脊柱疾病（例如：慢性聚關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）

- 骨膠原疾病

- 系統(tǒng)性血管炎

- 晶體沉積疾病

- 由感染引起的風(fēng)濕疾病

- 骨新陳代謝疾病

- 軟組織風(fēng)濕疾病

- 發(fā)炎或者新陳代謝引起的肌肉骨骼疾病，手術(shù)后的狀態(tài)。

 

2.1.2 退行性肌肉骨骼疾病

主要有：

- 外周關(guān)節(jié)炎

- 由關(guān)節(jié)半月板引起的疾病，和外周關(guān)節(jié)以及脊柱的其它退行性疾�。ɡ�如：Periarthropathien, Diskopathien, Spondylarthrosen）

- 退行性肌肉骨骼疾病手術(shù)后的狀態(tài)。

 

2.1.3 由于運動器官的發(fā)育異常、靜態(tài)失調(diào)或者機能不良，引起的天生或者后天疾病

- 肌肉疾病

 

2.1.4 由于運動器官受損引起的后續(xù)問題

- 四肢、脊柱和骨盆骨折

- 關(guān)節(jié)脫位

- 肌腱和韌帶斷裂

- 肌肉損傷

- 創(chuàng)傷后神經(jīng)病變

- 肢體喪失

- 其它的受傷后續(xù)問題

- 受傷運動器官手術(shù)后的狀態(tài)

 

2.2 開始康復(fù)治療前，對醫(yī)療診斷的要求

應(yīng)盡早完成對普通疾病、損傷包括現(xiàn)有并發(fā)癥的醫(yī)療診斷，根據(jù)征兆制定適當(dāng)?shù)目祻?fù)方法，也就是說，可以判斷排除標(biāo)準(zhǔn)是否適用于門診康復(fù)計劃。此外，醫(yī)療文件的對以下方面比較重要：

- 判斷門診康復(fù)計劃的排除標(biāo)準(zhǔn)

- 提前判斷或者選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)機構(gòu)

- 避免在采取康復(fù)措施的過程中，重復(fù)檢查已經(jīng)確診的功能障礙以及相關(guān)的心理承擔(dān)能力。

 

此外，應(yīng)根據(jù)損傷情況進行以下檢查，并且記錄：

- 成像檢查方法

- 普通的X光射線檢查、X光斷層攝影術(shù)、必要時進行CT/MRT鑒定和顯像預(yù)鑒定

- arthrosono圖形鑒定

- 休息和負(fù)荷下的心電圖

 

- 當(dāng)前的神經(jīng)檢查報告，包括EMG/NLG檢查

- 重要的內(nèi)科預(yù)鑒定

- 確定實驗室參數(shù)，特別是風(fēng)濕檢查的結(jié)果，骨新陳代謝的檢查結(jié)果

- 骨密度測量的結(jié)果

- 關(guān)鍵點的結(jié)果等等

- 對評估由于連帶疾病而造成的損傷情況來說，比較重要的所有其它鑒定。

 

2.3 損傷/功能障礙

肌肉骨骼疾病的損傷定義為，喪失或者不正常的運動器官結(jié)構(gòu)和/或者功能。

 

可能由以下情況造成運動器官損傷：

- 發(fā)炎和后期破壞

- 惡化

- 外傷和后續(xù)損傷

- 天生或者后天的畸形/不正常

- 過分緊張、有些緊張或者缺少緊張情緒

- 新陳代謝方面的障礙

- 內(nèi)分泌紊亂

- 腫瘤

- 脊髓或者末梢神經(jīng)的壓迫綜合征

- 疼痛或者疼痛障礙（疼痛疾�。�

- 供血障礙

- 纖維化

- 由治療措施導(dǎo)致的意外結(jié)果（手術(shù)，藥品）。

 

具體來說，可能出現(xiàn)以下的結(jié)構(gòu)和功能損傷：

領(lǐng)域：

- 外周關(guān)節(jié)：反射性運動障礙、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、腫塊、畸形、疼痛

- 骨頭：畸形、骨折、萎縮、壞死、疼痛

- 肌肉組織：力度、協(xié)調(diào)、耐力、敏捷、運動能力受損；萎縮、營養(yǎng)不良、肌肉張力改變、肌肉結(jié)構(gòu)改變（例如：肌肉硬塊、萎縮）、麻痹、疼痛

- 肌腱和韌帶：延長、萎縮、結(jié)疤、彈性降低、結(jié)構(gòu)破壞或者破裂造成不穩(wěn)定、疼痛

- 部分滑動和結(jié)締組織（例如：黏液囊、肌腱分離）：腫塊、彈性降低、滑動障礙、由運動障礙引起的疼痛

- 脊柱：運動障礙和負(fù)荷能力受限、彎曲、畸形（脊柱側(cè)彎）、不穩(wěn)定/超出活動能力、疼痛。

 

可能在神經(jīng)系統(tǒng)方面中出現(xiàn)直接傷害：例如：敏感性障礙、反射性移動障礙、麻痹、疼痛、植物性障礙（包括睡眠障礙）。

 

特別是在發(fā)炎-風(fēng)濕性疾病中，經(jīng)常會影響其它器官系統(tǒng)（系統(tǒng)特征）：

- 皮膚和粘膜

- 心臟循環(huán)系統(tǒng)

- 肺和呼吸道系統(tǒng)

- 腎和尿道系統(tǒng)，性器官

- 消化系統(tǒng)（胃、腸、肝等等），外分泌腺

- 神經(jīng)系統(tǒng)（包括植物性神經(jīng)系統(tǒng)）

- 感覺器官（眼睛、耳朵等等）

- 造血系統(tǒng)

- 免疫系統(tǒng)。

 

運動器官的損傷經(jīng)常是不可彌補的，并且伴有慢性、復(fù)發(fā)、發(fā)炎等癥狀，是一種漸進性疾病過程。損傷和其后續(xù)問題可能會對心理狀態(tài)造成影響，影響對待疾病的方式（擺脫疾�。�，例如：動機、精神運動性活動、情緒。

 

2.4 能力障礙

肌肉骨骼疾病中的能力障礙理解為，能力、活動能力受限或者喪失，運動器官不正常，或者移動器官的使用能力受影響。按照類型和嚴(yán)重程度（根據(jù)頻率、力度、持續(xù)時間）區(qū)分能力障礙。

 

能力障礙主要分為以下幾個方面：

- 身體姿勢的保持或者變化，例如：站立、坐下、躺下、改變位置

- 移動能力、保持移動能力、技能，例如：

·行走、跑步、站立、躺下、轉(zhuǎn)身、攀爬（樓梯、梯子）

·在不平的地面上行走或者有其它的障礙物

·彎腰、跪下、抬頭

·抓握（不同的抓握類型）、松開、扶住、抬起、提拉

·操作物體（例如：開關(guān)）

- 文化技術(shù)方面的訓(xùn)練：寫字、讀書、計算、使用辦公和通訊設(shè)備

- 日常生活（ATL）的活動行為訓(xùn)練：洗涮、穿衣/脫衣、身體衛(wèi)生、家政、購物、準(zhǔn)備食物/營養(yǎng)品、使用衛(wèi)生間等等

- 必要的疾病管理（藥物、副作用監(jiān)控、自我練習(xí)、日常和護理計劃）

- 耐力和不定期休息的承受能力，改變?nèi)粘Ｉ�活�?jié)奏

- 擺脫疾病或者補償策略（例如：強迫保持不動、疼痛方面的障礙、情緒、精神力的快速易疲勞性）。

 

通常，能力障礙出現(xiàn)在肌肉骨骼疾病中，其影響經(jīng)常不太明顯。此外，還應(yīng)注意個人的適應(yīng)性變化和調(diào)整。

 

2.5 損傷

損傷定義為，運動器官方面的損傷和/或者由于能力障礙造成的負(fù)面影響，日常生活中的部分行為受限或者受到影響，被認(rèn)為與常人有差別。

 

損傷主要包括：

- 身體的獨立性，也就是只能通過輔助工具、裝置、環(huán)境調(diào)整和其它輔助設(shè)備，保證正常的狀態(tài)，以及日常生活中的自主能力和自我護理能力，例如：依賴外部幫助、私人幫助或者護理

- 把活動能力視為個人行為能力，參加社會生活，也就是說：在陌生地區(qū)旅行、使用轎車和公共短途客運工具（ÖPNV）時，與鄰居和社區(qū)的互動行為受限

- 行為，也就是可以按照文明的方式和性別、年齡、愛好采取行為，例如：

·前往工作場所的路途、工作任務(wù)、工作組織、資格（培訓(xùn)、再培訓(xùn)和繼續(xù)培訓(xùn)）方面的麻煩

·家務(wù)方面的麻煩

·業(yè)余時間的麻煩

- 社會融合，例如：建立和保持社會關(guān)系

- 經(jīng)濟的自主能力

- 由于感覺器官的次級傷害所造成的行為能力問題，也就是正確認(rèn)識到他的能力。

 

2.6 情境因素和風(fēng)險因素

情景因素表示的是個人的所有生活背景。它包括所有的環(huán)境因素和與個人有關(guān)的因素，這些因素對于身體、精神和心理方面有較大的影響。情景因素與ICIDH的所有要素相互制約（損傷、能力障礙、殘疾）。

 

環(huán)境因素涉及的是人類生活中的生理、社會和態(tài)度環(huán)境。人為因素是人的特性或者特征，例如：年齡、性別、教育和培訓(xùn)、經(jīng)驗、個性和性格、其它的健康問題、健身、生活風(fēng)格、習(xí)慣、文化教養(yǎng)、應(yīng)對方式、職業(yè)以及過去和目前的經(jīng)歷。

 

情景因素可能對損傷、能力障礙或者殘疾以及康復(fù)流程有著積極的影響（正面情景因素）。因此，應(yīng)盡可能提前辨認(rèn)這些因素，促進康復(fù)效果（康復(fù)的資源理念）。

 

情景因素也可能對損傷、能力障礙或者殘疾有著負(fù)面的影響（負(fù)面情景因素）。部分負(fù)面情景因素甚至意味著健康以及疾病風(fēng)險；但是始終不清楚它的作用機制。

 

在負(fù)面情景因素的范圍內(nèi)，也應(yīng)注意康復(fù)醫(yī)療的風(fēng)險因素理念（例如：超重、抽煙、酗酒）。情景因素和風(fēng)險因素是門診醫(yī)療康復(fù)的重要標(biāo)準(zhǔn)，治療時和在社會醫(yī)療評估中應(yīng)注意這點。此外，也應(yīng)考慮康復(fù)患者的個人生活情況和抗拒力，對社會網(wǎng)絡(luò)和社會幫助形式（社會支持）的影響。

 

在肌肉骨骼疾病中，具有風(fēng)險特征的負(fù)面情景因素有：

- 重體力勞動（例如：抬起、承擔(dān)重物）

- 重復(fù)性和單調(diào)的工作

- 強迫某種姿勢

- 少運動

- 心理社會因素（例如：緊張）

 

- 冷、潮濕、氣流的影響

- 較小的活動空間。

 

2.7個人的前提條件

除了醫(yī)療前提條件，康復(fù)患者還必須在門診康復(fù)中達到

- 根據(jù)康復(fù)目標(biāo)達到要求的活動能力、生理和心理承受能力，

- 在可以估計的行駛時間內(nèi)，到達門診康復(fù)機構(gòu)。

 

必須保證康復(fù)患者的家庭護理以及其它的醫(yī)療護理。

 

3. 康復(fù)目標(biāo)

醫(yī)療康復(fù)的目標(biāo)是，如果由于損傷導(dǎo)致暫時的能力障礙，威脅或者已經(jīng)影響到部分工作和社會生活，則應(yīng)通過前期的康復(fù)措施避免、克制、改善或者防止惡化�？祻�(fù)患者應(yīng)該可以通過特定類型和方法的康復(fù)措施（重新）盡可能獲得工作能力，或者日常生活的某些“正常”人群的活動能力（根據(jù)個人生活情況而定）。

 

可以在肌肉骨骼疾病的門診康復(fù)中達到這一目標(biāo)：

- 克服或者降低損傷

- 降低能力障礙的嚴(yán)重程度或者重新恢復(fù)障礙能力

- 代償作用（備用策略）

- 適應(yīng)性/疾病處理。

 

根據(jù)保險機構(gòu)方面的康復(fù)目標(biāo)（一般部分第5.2章），應(yīng)通過疾病作用的三個方面描述肌肉骨骼疾病的康復(fù)目標(biāo)，以及根據(jù)ICIDH說明情景因素。

 

3.1損害/功能障礙方面的康復(fù)目標(biāo)

目標(biāo)是，抑制、改善、預(yù)防運動系統(tǒng)主要患病部位的惡化，避免或者降低對運動系統(tǒng)非主要患病部位的次級傷害，特別包括

- 變形、畸形

- 不穩(wěn)定性

- 運動限制，攣縮

- 疼痛狀態(tài)

 

還有

- 降低發(fā)炎-風(fēng)濕性疾病的活性，特別是關(guān)節(jié)炎和疾病惡化進展，包括降低對其它相關(guān)器官（例如：支氣管 - 肺系統(tǒng)）的結(jié)構(gòu)性和功能性傷害

- 促進血流，增加營養(yǎng)

- 改善肌肉和關(guān)節(jié)機能（肌肉松弛、改善協(xié)調(diào)能力、增加肌肉力度、改善肌肉耐力）

- 通過輔助工具護理，接受培訓(xùn)

- 緩解疼痛。

 

3.2 能力障礙方面的康復(fù)目標(biāo)

目標(biāo)是，避免、抑制、改善或者預(yù)防能力障礙的惡化，特別包括

- 自我護理，例如：穿衣和脫衣、準(zhǔn)備食物和進食時的衛(wèi)生習(xí)慣

- 保持移動，例如：在不平的地面上行走、或者有其它障礙物、爬樓梯、運輸能力、使用交通工具、抬起和負(fù)重

 

- 移動，例如：抬起、抓握和拉動、蹲著、跪下和屈身，同樣重要的還有保持姿態(tài)和身體器官的協(xié)調(diào)

- 技能，例如：把手、蓋子、鑰匙、電話、錢幣、足部控制的細(xì)微運動

- 擺脫疾病，例如：

·緩解焦慮和消沉的感覺

·擺脫慢性疼痛和緊張的感覺

·關(guān)節(jié)和背脊護理

·學(xué)習(xí)代償作用的策略

·促進順從的態(tài)度

 

- 以及受情況影響的能力障礙，例如：坐下和站立時的耐力，身體耐力（身體狀況），心理承受能力和工作耐力。

 

3.3殘疾方面的康復(fù)目標(biāo)

目標(biāo)是，避免、抑制、改善有威脅或者已經(jīng)造成的損傷，或者防止惡化，特別是

- 身體的獨立性（自我護理方面）

- 活動能力（環(huán)境中的保持移動能力）

- 行為能力（培訓(xùn)、工作能力、家務(wù)能力、業(yè)余時間）

- 社會融合

- 獨立經(jīng)濟能力（保證基本生活費用）。

 

3.4情境因素和風(fēng)險因素方面的康復(fù)目標(biāo)

康復(fù)措施的目標(biāo)有，獲得影響健康和疾病的情景因素，如果需要，盡可能調(diào)整這些因素，使康復(fù)患者的未治愈的能力障礙/損傷可以適應(yīng)環(huán)境條件。措施包括，工作崗位的調(diào)整、居住環(huán)境的調(diào)整，以及配備活動輔助和技術(shù)輔助裝置。

 

 

此外，應(yīng)由康復(fù)患者自己或者在不同康復(fù)保險機構(gòu)的范圍內(nèi)，檢查避免或者降低負(fù)面情景因素的方法。如果確定了有效的疾病抑制策略，則康復(fù)患者可以根據(jù)固定的情景因素，適當(dāng)處理疾病和障礙。

 

任何康復(fù)措施都有共同的目標(biāo)，避免特定的健康/疾病風(fēng)險，除了肌肉骨骼疾病，此外還應(yīng)避免或者降低疾病方面的普通風(fēng)險因素。這里應(yīng)與康復(fù)患者共同制定計劃。

 

4. 治療頻率和康復(fù)時間

根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度、能力障礙和傷害以及由此得出的康復(fù)計劃，確定必要的個人康復(fù)時間和治療密度。通常，治療時間每天至少四次，最大六小時，每周五至六天。也應(yīng)該考慮康復(fù)患者的個人心理負(fù)荷能力。

 

從門診康復(fù)時間流程的靈活性角度來看，在肌肉骨骼疾病的康復(fù)計劃中，為了達到康復(fù)目標(biāo)可能有不同的康復(fù)項目，并且分布在一個較長的時間段內(nèi)。

 

5. 排除標(biāo)準(zhǔn)

普通部分第8章的內(nèi)容適用于排除標(biāo)準(zhǔn)。

 

門診康復(fù)的禁忌癥有，通過運輸?shù)竭_康復(fù)機構(gòu)或者留在家庭環(huán)境中，害怕病情惡化或者能力障礙，例如：運動器官的較低穩(wěn)定性、脫臼、松動和骨折危險、不足的就座能力、逐漸疼痛。

 

6. 對門診康復(fù)機構(gòu)的要求

 

6.1 康復(fù)理念

對于肌肉骨骼疾病的康復(fù)，每個門診機構(gòu)要制定一個大體的康復(fù)計劃。考量的重點包括必要的康復(fù)診斷和治療方法，包括設(shè)置個性化設(shè)施和大概的處理周期。

 

6.2 醫(yī)生服務(wù)和責(zé)任

門診康復(fù)機構(gòu)的每位醫(yī)生所領(lǐng)導(dǎo)和負(fù)責(zé)的區(qū)域名稱，必須與機構(gòu)的適應(yīng)癥重點區(qū)域相對應(yīng)（診斷組）。有如下分類：

 

診斷組 編號 2.1.1

- 一名在風(fēng)濕病重點領(lǐng)域進修過的內(nèi)科或矯形外科醫(yī)生

診斷組 編號 2.1.2

- 一名在風(fēng)濕病重點領(lǐng)域進修過的內(nèi)科醫(yī)生，或者一名矯形外科醫(yī)生

診斷組 編號 2.1.3

- 一名矯形外科醫(yī)生

診斷組 編號 2.1.4

- 一名矯形外科醫(yī)生，或一名在重點外傷學(xué)進修過的外科醫(yī)生。

主治醫(yī)師必須具有兩年以上全職（相應(yīng)的兼職時間）、康復(fù)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)相關(guān)的工作經(jīng)驗，具有康復(fù)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)的頭銜。

 

1) 下面，將不再特殊說明女性的專業(yè)職稱。

 

46

按照合同規(guī)定，缺席代表必須指定一個，與適應(yīng)癥重點區(qū)域相對應(yīng)的職稱，同時具有兩年以上的工作經(jīng)驗。缺席代表應(yīng)該具有康復(fù)學(xué)和社會醫(yī)學(xué)的頭銜。

處于康復(fù)階段的病人，應(yīng)該接受重點領(lǐng)域以外的治療，門診康復(fù)機構(gòu)必須按照合同規(guī)定擁有以上分類中特定領(lǐng)域的醫(yī)生。

主治醫(yī)生或他的常設(shè)代理人，必須在工作時間內(nèi)到場，并且可以開展工作。

必須從空間和結(jié)構(gòu)上區(qū)分，與外科或風(fēng)濕性團體實踐相關(guān)聯(lián)的康復(fù)機構(gòu)

 

6.3   醫(yī)生任務(wù)

主治醫(yī)生負(fù)責(zé)完成在保險機構(gòu)規(guī)定的參數(shù)范圍內(nèi)，對個別康復(fù)對象實施整體和全面的康復(fù)理念。同時，上面所提及的病理程度，涉及到康復(fù)目標(biāo)以及長遠的康復(fù)診斷，根據(jù)康復(fù)情況，在可能的情況下，考慮采用主要的治療方法。

 

在治療風(fēng)濕癥時，應(yīng)該考慮該方法的特點。

 

醫(yī)生任務(wù)有：

— 研究的初期、中期和末期。

— 引導(dǎo)，確切地說是康復(fù)診斷的原因與評價和具體的治療需求

— 康復(fù)計劃的制定與調(diào)整

— 與康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)對象和康復(fù)團隊的康復(fù)計劃一致

— 適用于所有門診康復(fù)的必要治療方法

— 提供藥劑和繃帶

— 為康復(fù)對象提供治療房間和咨詢服務(wù)

 

— 調(diào)整治療方法、對治療過程進行監(jiān)控

— 開展康復(fù)團隊會談（至少每周一次）

— 包括康復(fù)對象的信息和建議

— 制訂附帶社會醫(yī)學(xué)評價的醫(yī)務(wù)人員報告，建議根據(jù)非醫(yī)學(xué)康復(fù)團隊的診斷結(jié)果，進行后續(xù)治療

— 同參與前期和后期治療的醫(yī)生、咨詢處醫(yī)生、愈后護理相關(guān)方面的服務(wù)部門及自主團體合作

— 質(zhì)量保證

 

6.4  康復(fù)診斷

康復(fù)診斷應(yīng)該貫穿于康復(fù)階段的初期、中期和末期。準(zhǔn)備階段的診斷結(jié)果應(yīng)該作為參考。應(yīng)該說明并且評估傷害或功能障礙和已被證實的損害及危險因素；最新的診斷結(jié)果也應(yīng)該作為參考。

 

診斷書包括：

— 醫(yī)學(xué)和心理學(xué)病歷

— 深入、普遍的身體研究

— 深入、特殊專業(yè)的研究

— 靜態(tài)心電圖

— 確定實驗室參數(shù)，包括常規(guī)實驗室，確定alk.磷酸酶,對風(fēng)濕癥血清學(xué)的研究，確切的說，是對骨新陳代謝學(xué)的研究。

 

可選：

— 心理診斷

— 關(guān)節(jié)超聲波檢查法和四肢的軟組織

— 腹部超聲波檢查法和血管倍增或復(fù)式超聲波檢查法的研究

 

48

— 附加的X光診斷，X光斷層攝影術(shù)

— 如果可以，進行肺功能的內(nèi)窺鏡研究， 

— 后續(xù)診斷

確保在特殊情況下完成研究。該項研究涉及，肌肉骨骼領(lǐng)域尤其是神經(jīng)系統(tǒng)、放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科的其它研究。

 

6.5 康復(fù)計劃

根據(jù)康復(fù)診斷結(jié)果，制定一個適用于每個康復(fù)對象的個人康復(fù)計劃，明確個人的康復(fù)目標(biāo)。

康復(fù)團隊定期進行商談，給出關(guān)于流程的建議。該康復(fù)計劃要與流程保持一致。應(yīng)該根據(jù)相關(guān)的研究方法定期記錄功能障礙和損傷的變化。

 

6.6 治療要素

除了由醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)（編號6.3），以下的治療服務(wù)由康復(fù)團隊提供：

— 物理療法（通常，個別情況由治療小組實施）包括靈活的自主模式，相適應(yīng)的配置和護理，日常情況下的練習(xí)。

— 物理治療（推拿、水療、熱療、冷療、電子療法）

— 生物療法包括聯(lián)合保護（例如，臨時夾板）、自主訓(xùn)練、ATL的特殊訓(xùn)練

— 醫(yī)學(xué)訓(xùn)練療法

— 營養(yǎng)建議（例如，新陳代謝失衡、超重）

— 心理咨詢或治療

— 康復(fù)專業(yè)咨詢，包括援助咨詢，也可能是居住咨詢、工作咨詢

— 社會咨詢、性能開發(fā)                                                       

                                                                  49

— 病人護理

— 病人訓(xùn)練信息

— 健康教育、健康訓(xùn)練

— 家屬咨詢處。

滿足探訪者（房間、工作場所）的探訪需求。在康復(fù)階段中，也應(yīng)考慮家屬的普通要求。如果可以，通常滿足直系家屬的要求。

 

 

7.  個性化配置

7.1  康復(fù)團隊和質(zhì)量

在肌肉骨骼的門診康復(fù)治療過程中，需要一個多學(xué)科康復(fù)團隊，通常情況下，康復(fù)團隊必須具備下面所列舉的資格能力和職業(yè)經(jīng)驗。

 

醫(yī)生

主治醫(yī)生和職務(wù)代表應(yīng)符合第6.2章中所述的要求。其他醫(yī)生應(yīng)盡可能符合，前面所述的專業(yè)醫(yī)生進修標(biāo)準(zhǔn)。例如：

— 外科專業(yè)醫(yī)生、內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生

康復(fù)患者的其它名稱、社會醫(yī)學(xué)、物理和康復(fù)學(xué)專業(yè)醫(yī)師

在外科或風(fēng)濕病康復(fù)機構(gòu)，具有兩年以上的跨學(xué)科小組工作經(jīng)驗。

 

理療醫(yī)師、理療醫(yī)師（女）

— 國家認(rèn)可的理療醫(yī)師、理療醫(yī)師（女）

—

1） 如果是兼職，需延長相應(yīng)的工作經(jīng)驗。

 

50

— 作為理療醫(yī)師、理療醫(yī)師（女），要求在康復(fù)機構(gòu)，具有兩年以上的全職工作經(jīng)驗。在手動治療和基礎(chǔ)神經(jīng)生理學(xué)方面，具有相應(yīng)的能力或經(jīng)驗。

 

 

按摩師和醫(yī)療救生員 

— 國家認(rèn)可的按摩師和醫(yī)療救生員

— 作為按摩師和醫(yī)療救生員，要求在康復(fù)機構(gòu)具有兩年以上的全職工作經(jīng)驗。

 

 

職業(yè)治療師

— 國家認(rèn)可的職業(yè)治療醫(yī)師

— 作為職業(yè)治療師，要求在康復(fù)機構(gòu)具有兩年以上的全職工作經(jīng)驗。

— 了解治療方法、人體工程學(xué)的基礎(chǔ)知識

— 對于重要職位，需要具備在特殊風(fēng)濕病的專業(yè)治療，包括聯(lián)合保護項目和矯形器方面，三年以上的全職工作經(jīng)驗。

 

臨床心理學(xué)家

— 具有臨床心理學(xué)家職稱，如情況允許，應(yīng)具有心理療法的其它資格證書

— 具備放松技巧方面的其他技能（例如，生物反饋技術(shù)訓(xùn)練、雅克布森肌肉放松療法）

— 團隊領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)驗

— 在康復(fù)機構(gòu)從事心理學(xué)方面，擁有兩年以上的全職工作經(jīng)驗

 

社會工作者/社會教育工作者

—  具有職稱/國家認(rèn)可的社會工作者或社會教育工作者

— 在康復(fù)機構(gòu)，從事社會救濟或社會教育方面，兩年以上的全職工作經(jīng)驗

 

51

— 個別救助方面的經(jīng)驗

— 衛(wèi)生保健方面的進修

 

營養(yǎng)師助理

—  國家認(rèn)可的營養(yǎng)師助理

— 在營養(yǎng)咨詢方面，具有兩年以上的臨床工作經(jīng)驗

 

病人護理專業(yè)人員

—  國家認(rèn)可的病人護理專業(yè)人員

— 在醫(yī)療機構(gòu)，有兩年以上從事病人護理工作的臨床經(jīng)驗

— 有專業(yè)咨詢、領(lǐng)導(dǎo)和實際支援方面的經(jīng)驗

— 意愿：在康復(fù)護理工作方面繼續(xù)學(xué)習(xí)或?qū)嵙?xí)

 

教練/運動治療師

— 擁有醫(yī)學(xué)方向的專業(yè)教練證書（例如，專業(yè)康復(fù)）或者具有運動治療的其它技能

— 在康復(fù)機構(gòu)，有兩年以上從事醫(yī)療訓(xùn)練治療工作的經(jīng)驗。

 

必要時，非專業(yè)臨床學(xué)家必須進行進修，或?qū)W習(xí)治療特殊適應(yīng)癥的其它技能

必須通過個性化方案確認(rèn)，心理負(fù)擔(dān)測試、職業(yè)治療以及專家針對專業(yè)問題給出的建議。

門診康復(fù)機構(gòu)小組，由具有專業(yè)技能的固定人員組成。必要時，該小組應(yīng)該給出一個專業(yè)特征的評定，共同完成康復(fù)計劃中的設(shè)定目標(biāo)。

應(yīng)該在合理的范圍內(nèi)，確保所有組員的進修。

 

52

針對上面列舉出的小組，應(yīng)該安排與以下人員合作

— 矯形外科技師

— 矯形外科足部技師

 

 

7.2  私人定制

個性化配置必須盡可能符合康復(fù)理念。

可容納40位康復(fù)對象的門診康復(fù)機構(gòu)，在全程的康復(fù)治療過程中，建議使用如下的私人密碼：

醫(yī)生 1:20

理療師/女理療師按摩師和醫(yī)療救生員 1: 10

按摩師和醫(yī)療救生員 1: 20 - 1: 40

職業(yè)治療師 1: 20 - 1: 40

臨床心理學(xué)家 1: 60 - 1: 80

營養(yǎng)師助理 1: 120

病人護理專業(yè)人員、符合康復(fù)專業(yè)護理需求 1: 40 - 1: 80

教練/運動治療師 1: 40 - 1: 80

社會工作者/社會教育者 1: 80 - 1: 120

其他的管理任務(wù)是，建立關(guān)聯(lián)實驗室，以及休假和健康代辦處。

 

8.   空間設(shè)施

門診康復(fù)機構(gòu)的空間設(shè)施，必須盡可能適應(yīng)康復(fù)理念的變化。

門診康復(fù)在治療肌肉骨骼病癥的過程中，根據(jù)特殊情況，需要安置足夠?qū)挼钠矫婧头�合實際情況的設(shè)施，特別是

— 個人理療室

— 物理療法治療平面和治療組

 

53

— 治療平面適用于，需要技術(shù)設(shè)備支持的診斷學(xué)和醫(yī)療訓(xùn)練療法

— 功能室（例如，用于職業(yè)治療、物理治療）

— 護理病人的功能室

— 用于矯形外科技師調(diào)整輔助設(shè)備的房間

— 配有試驗室的醫(yī)生房間

— 注射室

— 急救室

— 多功能室，用于小組會議、團隊學(xué)習(xí)，等等。

— 更衣室、浴室和衛(wèi)生間，建造足夠數(shù)量的輪椅通道

— 接待和等候區(qū)

— 休息和恢復(fù)區(qū)

— 居住區(qū)和供應(yīng)通道

— 可移動浴室）。

以上房間必須可無障礙使用。

 

 

9.  儀器設(shè)施

9.1  診斷

在該機構(gòu)中，必須執(zhí)行以下的儀器診斷流程：

— 超聲波檢查法

— 心電圖、測力法

— 肺活量測量法。

 

機構(gòu)不可以單獨完成更深入的儀器診斷，必須在固定合作的康復(fù)機構(gòu)，和協(xié)作伙伴的保障下完成。從而實現(xiàn)對個別醫(yī)療緊急情況，做出迅速的處理，以及用盡可能少的組織經(jīng)費，滿足儀器輔助診斷的合理需求，比如

1） 可以由康復(fù)團隊監(jiān)管，也可以通過就近合作辦法完成。

 

— 有關(guān)滑液的實驗室研究

— X光

— 電腦X光斷層攝影術(shù)

— 磁共振X光斷層攝影術(shù)

— 放射性核素顯像

— 等動力診斷

— EMG  

— ENG

— 腦電圖

— 長期的血壓測量

— 長期的心電圖

— 血管診斷（例如，多普勒或雙倍超聲）

— 內(nèi)窺鏡。

 

9.2  治療

治療所需要做的準(zhǔn)備：

— 治療席位（至少兩個）

— 回路表/回路治療設(shè)施

— 減輕充血設(shè)施（用于輔助治療）

— 電子機械治療設(shè)施

— 電刺激設(shè)施/EMS

— 直流電/離子導(dǎo)入、直流電浴療

— 低、中、高頻率治療設(shè)施，TENS

— 超聲設(shè)施

— 地墊

— 橫木墻

 

55

— 附加設(shè)施（密封圈、啞鈴、伸縮帶、擴張器、醫(yī)療球、棍棒，等等）

— 雙杠

— 內(nèi)窺鏡（體高）

— 平衡設(shè)施（例如，回轉(zhuǎn)儀、不穩(wěn)定平面、迷你蹦床）

— 動態(tài)手和足部曲柄測力計

— 聲音缺陷訓(xùn)練設(shè)施、序列設(shè)施（杠桿和電纜設(shè)備）適用于大的肌肉群

— 動態(tài)攀爬設(shè)施（步進器）

— 傳送帶

— 機械化的運動軌道（CPM）適用于對四肢的訓(xùn)練。

 

 

10.  延長服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

從個性化和結(jié)果化康復(fù)角度來看，根據(jù)已經(jīng)建立的許可標(biāo)準(zhǔn)，在門診領(lǐng)域盡可能地延長患者服務(wù)

— 根據(jù)已知的有效康復(fù)診斷和康復(fù)能力，延長完成康復(fù)目標(biāo)所需的時間（例如，并發(fā)癥）

 

11.   措施終止

只有當(dāng)康復(fù)措施表現(xiàn)出第5章中所述的排除特征后，或者如果達到康復(fù)目標(biāo)，或者不滿足醫(yī)療前提條件，才可以終止門診康復(fù)措施。

 

更多關(guān)于門診醫(yī)療康復(fù)的框架建議

心臟病的康復(fù)建議

神經(jīng)病康復(fù)建議

 

聯(lián)邦康復(fù)工作小組應(yīng)該與所有合法的醫(yī)療保險、意外事故保險、養(yǎng)老保險、戰(zhàn)爭受害者救濟金、社會救助聯(lián)合協(xié)會，聯(lián)邦工作機構(gòu)、所有聯(lián)邦州、德國工會聯(lián)合會、德國白領(lǐng)工會、全國性雇主聯(lián)合協(xié)會、以及健康保健醫(yī)生聯(lián)合會，利用醫(yī)學(xué)、教育、專業(yè)和社會方面的康復(fù)措施，共同協(xié)作完成康復(fù)目標(biāo)。